W Polsce blisko połowa porodów odbywa się poprzez cesarskie cięcie. Możliwe jest podjęcie próby porodu naturalnego po uprzednim porodzie poprzez cesarskie cięcie, jednak wiele zależy od indywidualnych czynników, dlatego decyzja należy zawsze do lekarza. VBAC (vaginal birth after caesarean section) pozwala uniknąć powtórnej operacji oraz powikłań, jakich ryzyko występuje przy ponownym cc.
Cesarskie cięcie jest poważną operacją, którą wykonuje się tylko wtedy, kiedy są ku temu konkretne wskazania – głównie pojawiające się w czasie ciąży lub podczas porodu, ale o tym za chwilę. Cesarskie cięcie samo w sobie również nie jest w pełni bezpieczne i jak każda operacja, obarczone jest ryzykiem wystąpienia powikłań – zarówno wczesnych, jak i późnych. Zwiększający się odsetek cesarskich cięć wynika także z tego, że bardzo często wskazaniem do cesarki jest wcześniejszy poród tą metodą.
Do końca lat 70. ubiegłego stulecia obowiązywała zasada zaproponowana ponad 100 lat temu przez Edwina Cragina „raz cięcie cesarskie — zawsze cięcie cesarskie”. Jednak wiedza medyczna od tamtej pory rozwinęła się w znaczący sposób, dlatego obecnie można rozważać poród naturalny po przebytym cesarskim cięciu, a przynajmniej podjęcie próby takiego rozwiązania ciąży (TOLAC, trial of labor after cesarean delivery).
Wskazania medyczne do porodu metodą cesarskiego cięcia
Wśród wskazań wymienia się:
- nieprawidłowe ułożenie płodu w macicy,
- łożysko przodujące,
- wady anatomiczne macicy,
- podejrzenie przedwczesnego oddzielenia się łożyska lub pęknięcia ściany macicy,
- występujące schorzenia neurologiczne lub kardiologiczne u ciężarnej,
- zagrożenie zdrowia i życia rodzącej oraz płodu.
Należy przy tym pamiętać, że cesarskie cięcie może być planowane albo nagłe, może także odbyć się pomimo podjęcia próby porodu naturalnego – w trakcie porodu drogą pochwową wśród wskazań do przerwania go i wykonania cesarskiego cięcia wymienia się m.in. brak postępu porodu w poszczególnych jego okresach oraz nieprawidłowe wstawienie się główki do kanału rodnego, nieprawidłowy zapis KTG (zagrażająca zamartwica płodu).
Planując poród po wykonaniu cesarskiego cięcia w przeszłości, należy przekazać lekarzowi wszystkie informacje związane z poprzednim porodem, najlepiej także sposób wykonania operacji (metodę nacięcia powłok brzusznych). Informacje te pozwalają lekarzowi lepiej zaplanować przebieg porodu i przewidzieć ewentualne zagrożenia.
Wskazaniami do cięcia cesarskiego po przebytym cięciu cesarskim mogą być:
- stan po więcej niż 1 cięciu cesarskim,
- ciąża bliźniacza,
- krótki odstęp między porodami,
- duża masa dziecka,
- stan po cięciu cesarskim z powodu braku postępu porodu lub niewspółmierności matczyno-płodowej
- konieczność indukcji porodu,
- przedciążowa ultrasonograficzna ocena grubości blizny macicy (blizny) < 2 mm.
Lekarz zawsze indywidualnie ocenia ryzyko i możliwe korzyści.
Jakie są szanse na poród naturalny po cesarskim cięciu?
Zgodnie z wynikami badań, kobieta po jednej cesarce ma do 75 proc. szans na udany poród siłami natury. W przypadku porodu po drugiej cesarce szanse te są bardzo podobne i wynoszą 71 proc. Natomiast kobiety, które przebyły poród naturalny przed cesarskim cięciem mają 90 proc. szans na udany poród naturalny po cesarce. Warto przy tym zaznaczyć, że zgodnie z rekomendacjami Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP) odbyte dwa cesarskie cięcia nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do porodu drogą pochwową. Jednak towarzystwa te rekomendują zawsze indywidualne podejście do każdej pacjentki i jej sytuacji.
Kolejne cesarskie cięcie – możliwe powikłania
Cesarskie cięcie jest poważną operacją, z którą wiążą się możliwe powikłania. Z każdym kolejnym cesarskim cięciem ryzyko tych powikłań wzrasta. Zaliczamy do nich:
- transfuzję krwi na skutek dużej jej utraty podczas zabiegu,
- krwawienie pooperacyjne i konieczność reoperacji, aby je zatamować,
- infekcję narządów miednicy mniejszej,
- uszkodzenie ścian pęcherza moczowego
- atonię macicy
- uszkodzenie jelita,
- konieczność okołoporodowego wycięcia macicy na skutek różnych czynników,
- ryzyko patologicznego przyrastania łożyska w kolejnych ciążach, zwłaszcza przy występowaniu u ciężarnej łożyska przodującego.
Z cesarskim cięciem wiąże się także ryzyko zakrzepicy żylnej, zatorowości płucnej, czasowej niedrożności porażennej jelit, infekcji rany pooperacyjnej oraz uraz okołooperacyjny u dziecka.
Kiedy nie ma przeciwwskazań do porodu naturalnego po cesarskim
Do porodu naturalnego po uprzednim cesarskim cięciu kwalifikowane są te pacjentki, które nie mają żadnych przeciwwskazań do tego typu metody rozwiązania ciąży. Każdy przypadek oceniany jest indywidualnie przez lekarza.
Kiedy szanse na poród naturalny po cesarskim cięciu są niższe?
Niektóre ciężarne mają mniejsze szanse na poród naturalny po cesarskim cięciu. Lekarz prowadzący ciążę zawsze indywidualnie określa, czy kobieta może podjąć się porodu naturalnego. Czynniki, które zmniejszają szanse na powodzenie porodu naturalnego (ale nie wykluczają go całkowicie) to:
- otyłość,
- wiek kobiety powyżej 40. roku życia,
- nawracające wskazania do cięcia cesarskiego (tzn. brak postępu porodu w poprzednim porodzie, niewspółmierność porodowa),
- konieczność wywołania porodu,
- nadciśnienie tętnicze.
Przeciwwskazania do porodu naturalnego po cesarskim cięciu
Jak już wspominaliśmy, większość kobiet po cesarskim cięciu może podjąć próbę porodu naturalnego. Istnieją jednak przypadki, kiedy metodą zalecaną jest ponowne planowane cesarskie cięcie. To bezwzględnych przeciwwskazań do VBAC należą:
- stan po cięciu cesarskim klasycznym (pionowe nacięcie macicy w trzonie, od pępka w dół, stosowane dziś rzadko, w wyjątkowych sytuacjach), a także stan po cięciu cesarskim z niestandardowym nacięciem macicy (np. w kształcie odwróconej litery T czy litery J),
- stan po przebytym pęknięciu macicy,
- przeciwwskazania do porodu naturalnego związane z innymi czynnikami ryzyka niż poprzednia operacja (np. łożysko przodujące, położenie poprzeczne płodu),
- stan po dużej operacji na mięśniu macicy (szczególnie po usunięciu mięśniaków)
Korzyści płynące z porodu naturalnego po przebytym cięciu cesarskim
Poród naturalny jest rekomendowaną metodą porodu, także u kobiet, które przebyły cesarskie cięcie w przeszłości. Naturalne zakończenie ciąży niesie liczne korzyści dla matki i dla dziecka:
- dla matki: mniejsza utrata krwi i krótszy pobyt w szpitalu, mniejsze ryzyko zakażeń, szybki powrót do pełnej sprawności, uniknięcie krótko i długofalowych powikłań pooperacyjnych (np. popunkcyjne bóle głowy, zrosty, endometrioza w bliźnie po cięciu cesarskim);
- dla dziecka: mniejsze ryzyko zaburzeń adaptacyjnych, korzystna dla układu immunologicznego kolonizacja noworodka fizjologiczną florą bakteryjną (obecną w kanale rodnym matki), wzrost częstości karmienia piersią.
