Chwyt Kristellera to zabieg położniczy polegający na ręcznym ucisku dna macicy kobiety rodzącej, w momencie kiedy rodzą się główka i barki płodu a siła parcia tłoczni brzusznej jest niewystarczająca dla prawidłowego postępu porodu. Celem zastosowania tego manewru jest zapewnienie dodatkowego wsparcia w sytuacji wymagającej szybkiego ukończenia porodu. Czyli mówiąc krótko zabieg ten ma przyspieszyć poród. Aby zastosować chwyt Kristellera muszą zostać jednak spełnione określone warunki, bowiem zabieg obarczony jest ryzykiem powikłań.
Chwyt Kristellera, nazywany także rękoczynem Kristellera, został wynaleziony w XIX wieku przez niemieckiego ginekologa położnika Samuela Kristellera. Publikacja na temat opracowanej metody ukazała się w 1867 roku. Autor dokładnie opisał, kiedy manewr powinien być zastosowany – w sytuacji, gdy niezbędne jest skrócenie porodu, a siła parcia tłoczni brzusznej kobiety rodzącej jest niewystarczająca do ukończenia porodu. Obszerny podrozdział publikacji zawiera informacje na temat warunków, wskazań oraz przeciwskazań do zabiegu, a także opis kilku przypadków klinicznych.
Jak wygląda chwyt Kristellera?
Mówiąc bardzo kolokwialnie chwyt przypomina „wypychanie dziecka z brzucha”. Rodząca leży na wznak, a lekarz układa dłonie na jej brzuchu obejmując nimi dno macicy. Kciuki powinny znajdować się na przedniej powierzchni macicy. Następnie położnik wykonuje masaż macicy przez powłoki brzuszne. W odpowiednim czasie w trakcie skurczu mięśnia macicy wykonuje ucisk w kierunku miednicy. Ucisk może trwać kilka sekund (do 8) i być powtórzony po kilkuminutowej przerwie.
Brak efektu po zastosowaniu chwytu Kristellera w postaci obniżenia główki płodu jest wskazaniem do ponownego przeanalizowania sytuacji położniczej i rozważenia innej metody zakończenia porodu.
Warto wspomnieć, iż elementem praktycznie każdego cięcia cesarskiego, umożliwiającym wydobycie płodu, jest manewr analogiczny do zabiegu Kristellera.
Dlaczego chwyt Kristellera wzbudza tak dużo kontrowersji?
Otóż chwyt opisywany jako masaż macicy przez powłoki brzuszne z następowym uciskiem na dno macicy, zsynchronizowanym ze skurczem mięśnia macicy, w praktyce niejednokrotnie wymaga użycia dość sporej siły. Często potocznie nazywany jest „wypychaniem dziecka z brzucha matki”. Bez wątpienia, jeśli wykona się zabieg nieumiejętnie, bez odpowiedniego wyczucia, można doprowadzić do powikłań.
Czy chwyt Kristellera jest legalny?
Tak, chwyt Kristellera jest dopuszczony do stosowania, ale nie jest zalecaną metodą. W Polsce lekarze ginekolodzy są zdania, że poprawnie zastosowana metoda może przynieść korzyści i pomóc uniknąć operacji położniczych, jednak podkreślają także, że nieumiejętne jej zastosowanie może przynieść liczne powikłania. W stanowisku Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2016 roku czytamy, że:
„Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego uważa także, że zakazanie stosowania chwytu Kristellera nie jest właściwym rozwiązaniem. Zamiast tego należy przyłożyć większą wagę do szkoleń lekarzy, podczas których zwróci się uwagę nie tylko na prawidłową technikę, ale także właściwą kwalifikację do jego wykonania.” (Ginekologia i Perinatologia Praktyczna).
Wskazania do przeprowadzenia chwytu Kristellera
Wymogiem do przeprowadzenia rękoczynu Kristellera jest właściwa kwalifikacja, umiejętne wykonanie oraz doświadczenie osoby podejmującej się zastosowania tej metody. Niezbędne warunki takiego sposobu postępowania zostały opracowane we wspomnianym wcześniej stanowisku przez Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w 2016 roku z aktualizacją w 2019 r. Obejmują one:
- stan po pęknięciu pęcherza płodowego,
- pełne rozwarcie ujścia zewnętrznego szyjki macicy,
- prawidłową budowę anatomiczną miednicy i kanału rodnego,
- główkę płodu w dnie miednicy lub w jej wychodzie,
- prawidłową masę ciała płodu w stosunku do wieku ciążowego
- brak czynników ryzyka dystocji barkowej
Lekarz musi posiadać odpowiednią wiedzę, jak prawidłowo wykonać manewr, aby zminimalizować ryzyko powikłań i dyskomfortu zarówno u kobiety, jak i dziecka. Podczas porodu to lekarz ginekolog-położnik podejmuje decyzje o zastosowaniu dodatkowych metod, w zależności od sytuacji położniczej, ze wskazań matczynych lub płodowych. To również lekarz po spełnieniu określonych warunków wykonuje chwyt Kristellera.
W trakcie porodu może dochodzić do sytuacji, gdy istnieje potrzeba skrócenia drugiego okresu porodu, a wykonanie wówczas cięcia cesarskiego jest technicznie trudne i obarczone wysokim ryzykiem powikłań zarówno dla matki, jak i płodu.
Eksperci Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego mówią jasno, że „W takich warunkach, gdy nieobecne są czynniki ryzyka wystąpienia dystocji barkowej lub innej patologii uniemożliwiającej poród drogami natury, postępowaniem z wyboru jest zastosowanie próżnociągu położniczego, kleszczy położniczych lub ucisku na dno macicy”. To od lekarza przyjmującego poród zależy wybór metody.
Możliwe powikłania chwytu Kristellera
Jak już wspominaliśmy zastosowanie tej metody, nawet przy prawidłowym wykonaniu, jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań, zarówno dla kobiety, jak i dla dziecka. Do najczęstszych wymienianych w piśmiennictwie powikłań u matki zaliczamy:
- uszkodzenie szyjki macicy,
- uraz krocza i zwieracza odbytu,
- wynicowanie macicy,
- bóle brzucha,
- pęknięcie żeber,
- pęknięcie wątroby,
- pęknięcie macicy,
- przedwczesne oddzielenie łożyska,
- krwotok wewnętrzny, a w jego następstwie nawet śmierć.
Negatywne konsekwencje dla dziecka:
- złamania kości,
- uszkodzenie splotu ramiennego,
- dystocja barkowa,
- niska ocena w skali Apgar,
- bradykardia płodu i niedotlenienie,
- zaburzenia neurologiczne,
- zgon.
Jak często jest stosowany chwyt Kristellera?
Rękoczyn Kristellera może być zastosowany jedynie w konkretnych okolicznościach. Wykonanie go bez wskazań medycznych może być uznane za błąd terapeutyczny, zwłaszcza jeśli doszło do powikłań. Bez wątpienia zabieg ten jest stosowany w polskich szpitalach i sposób jego wykonania przybiera różne formy. Odnośnie częstości jego stosowania w Polsce brak jest jednoznacznych wiarygodnych danych. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie zakazuje go całkowicie, wymieniając inne alternatywny metody oraz stawiając jednocześnie na wiedzę lekarzy i ich doświadczenie a także umiejętność oceny aktualnej sytuacji położniczej.
