Imię Nazwisko Ulica Nr domu / nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość E-mail Telefon Kod rabatowy Imię i nazwisko lekarza wydającego voucher z kodem Czy zamierza Pani uczestniczyć w zajęciach z osobą towarzyszącą Tak Nie Termin zajęć styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień Rodzaj zajęć Zajęcia tygodniowe Zajęcia weekendowe Class in English Kurs podstawowy - postępowanie w stanach nagłych u niemowląt i dzieci Kurs uzupełniający - postępowanie w stanach nagłych u niemowląt i dzieci Uwagi Na ćwiczeniach należy przedstawić zaświadczenie od lekarza prowadzącego ciążę pozwalające na udział w zajęciach (zaświadczenie jest ważne 1 miesiąc).Uprzejmie prosimy o wpisanie w tytule przelewu za zajęcia imienia i nazwiska uczestnika. Dane zawarte w formularzu są podstawą do wystawienia faktury. Jeśli potrzebują Państwo dodatkowych/innych informacji na fakturze np. numer PESEL, prosimy o dodanie takiej adnotacji w polu Uwagi. Regulamin Przeczytałem i akceptuję Regulamin Szkoły Rodzenia Ujastek Zgoda Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Polityki Prywatności oraz z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych Wyślij
